In der privaten Krankenversicherung ist eine Gesundheitsprüfung Voraussetzung für das Zustandekommen eines Vertrages. Dazu stellt der Versicherer den Antragstellenden Fragen über ihren gesundheitlichen Zustand, also etwa zu Vorerkrankungen, ärztlichen Behandlungen und chronischen Beschwerden. Zusammen mit weiteren persönlichen Angaben wie Alter, Geschlecht und Beruf kalkulieren die Versicherungen daraus das individuelle statistische Gesundheitsrisiko. Aber wer kann sich schon bei allem zuverlässig erinnern, wie lange genau welche Behandlung zurückliegt oder einschätzen, wie schwer eine Vorerkrankung einzuschätzen ist? Daher widmen wir uns hier der Frage, wann die Angaben in der Gesundheitsprüfung verjähren.
Das passiert, wenn Gesundheitsfragen falsch beantwortet werden
Werden Gesundheitsfragen fehlerhaft oder unvollständig beantwortet, drohen ernste Konsequenzen. Je nach Situation können die privaten Krankenversicherungen verschiedentlich reagieren, wenn herauskommt, dass Versicherte bei der Gesundheits- und Risikoprüfung falsche Angaben gemacht haben:
- den Beitrag anheben z. B. im Zuge einer Vertragsanpassung wie einem internen Tarifwechsel
- nachträgliche Risikozuschläge vereinbaren
- bestimmte Leistungen ausschließen (Leistungsausschlüsse)
- vom Vertrag zurücktreten
- bei vorsätzlichen Vergehen und arglistiger Täuschung: Vertrag kündigen
Womit Versicherte rechnen müssen, hängt ganz entscheidend davon ab, ob Dinge fahrlässig, vorsätzlich oder sogar arglistig „vergessen“ wurden. Davon hängt auch der Zeitpunkt der Verjährung ab, der für fahrlässige gemachte Falschangaben früher liegt als für z. B. nachgewiesene arglistige Täuschung.
Häufig gefragt – Hier erfahren Sie mehr: Wird beim internen Tarifwechsel wieder eine Gesundheitsprüfung erforderlich?
Die zwei Fristen bei der Verjährung von Gesundheitsfragen
Die private Krankenversicherung sieht bei Falschangaben in der Gesundheitsprüfung zwei Verjährungsfristen vor. Diese hängen von der Schwere des Verstoßes ab:
5 Jahre Verjährungsfrist bei fahrlässiger oder grobfahrlässiger Falschangabe
10 Jahre Verjährungsfrist bei vorsätzlich gemachter Falschangabe oder arglistiger Täuschung.
Das bedeutet, dass der Versicherer die gemachten Gesundheitsangaben im Leistungsfall bis zu 10 Jahre nach Abschluss auf Richtigkeit überprüfen kann. Klagen und andere juristische Mittel können die Verjährungsfrist im Streitfall verlängern.
5 Jahre Verjährungsfrist für einfache und grobe Fahrlässigkeit
Ob die Gesundheitsfragen korrekt beantwortet wurden, wir in der Regel nicht sofort hinterfragt. Spätestens jedoch im (verdächtigen) Leistungsfall, können die Versicherer die Angaben prüfen. Es kann jedoch auch vorkommen, dass der Versicherer noch vor Vertragsabschluss prüft, ob die gemachten Angaben zu den Gesundheitsfragen mit den Krankenakten übereinstimmen.
Bei einer solchen Prüfung durch die Versicherer kann festgestellt werden, dass die Angaben, die der oder die Versicherte fahrlässig gemacht hat, in relevantem Ausmaß nicht stimmen, sodass die Person in einem anderen Tarif eingeordnet worden wäre. Dann nimmt die PKV für gewöhnlich eine Vertragsanpassung vor mit z. B. Tarifwechsel, Risikozuschlägen oder punktuellen Leistungsausschlüssen, den die Falschaussagen betreffen. Bei einem nachträglichen kann es so weit gehen, dass bisher geleistete Erstattungen für Leistungen in diesem Bereich zurückgezahlt werden müssen.
Wiegen die Lücken in den gemachten Angaben bei der Gesundheitsprüfung so schwer, dass Versicherte unter den korrekten Voraussetzungen nicht versichert worden wären, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten bzw. unter Einhaltung einer Kündigungsfrist kündigen. Anders sieht das aus bei grober Fahrlässigkeit: Hier darf die PKV sofort vom Vertrag zurücktreten.
10 Jahre Verjährungsfrist für vorsätzliche Falschangabe bis hin zu arglistiger Täuschung
Kommt Vorsatz oder sogar eine betrügerische Absicht hinzu, verdoppelt sich die Verjährungsfrist. Wird bei einer Falschangabe Vorsatz nachgewiesen, kann die private Krankenversicherung innerhalb der Verjährungsfrist sofort vom Vertrag zurücktreten und zu viel gezahlte Erstattungen in dem betreffenden Bereich zurückfordern.
Besonders fatal wirken sich Falschangaben aus, bei denen arglistige Täuschung dahintersteckt. Innerhalb der Verjährungsfrist kann die private Krankenversicherung ihr Rücktrittsrecht wahrnehmen und sämtliche bis dahin angefallenen Erstattungen einfordern.
Mehr über lesen Sie hier: Die Konsequenzen der arglistigen Täuschung bei der Gesundheitsprüfung in der Praxis
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Wer berät mich zum Wechsel der PKV?
Grundsätzlich sollten die Gesundheitsfragen gewissenhaft, konzentriert, wahrheitsgemäß und möglichst lückenlos beantwortet werden. Gern mit Unterstützung der behandelnden Allgemein- oder Fachärzte oder durch Einblick in Patientenakte und Befunde. Bemerken die Versicherten selbst fehlerhafte Auskünfte, empfiehlt es sich, die PKV möglichst schnell zu informieren.
Werden bei der Gesundheitsprüfung im Rahmen des PKV-Antrags bewusst oder fahrlässig falsche Angaben gemacht, führt das im Extremfall dazu, dass die Versicherung im Leistungsfall – und innerhalb der geltenden Verjährungsfrist – nicht leistet und obendrein den Vertrag kündigen darf. Die Versicherer sind dazu verpflichtet, darauf hinzuweisen, dass Falschangaben und das bewusste Weglassen von Angaben ein Kündigungsgrund sein kann.
Wir unterstützen Sie gern dabei, einen passenden PKV-Tarif zu finden, der optimal auf Sie und Ihre Gesundheit zugeschnitten und finanzierbar ist. Wir begleiten Sie durch den gesamten Vertragsprozess. Unser kompetentes Team aus Versicherungsexperten und Tarifwechselspezialistinnen berät Sie gern zu Ihren Optionen.